Sportblessures bij kinderen in de groei.
Wilt u deze lijst samen met uw kind invullen
Nr.:
Naam:_____________________________________________
Adres:_____________________________________________
Telefoonnr: 1. _____________ 2.______________________
Geboorte datum: ___________ leeftijd :_____jaar
Gewicht: ________________ lengte: _____cm
1e Sport:____________________________________________
Wanneer en hoelang. Vul aantal uur in per dag.
Maandag:_________ Dinsdag:_________ Woensdag:_________
Donderdag:_______vrijdag:_______ zat._______ zon.________
Ondergrond:_________________________________________
Sportschoenen merk en type:____________________________
Waar en wanneer gekocht:______________________________
2e sport: ____________________________________________
Wanneer en hoelang. Vul aantal uur in per dag.
Maandag:_________ Dinsdag:_________ Woensdag:_________
Donderdag:_______vrijdag:________ zat.______ zon.________
Ondergrond:_________________________________________
Sportschoenen merk en type:____________________________
Waar en wanneer gekocht:______________________________
(aankruizen wat van toepassing is, meerdere antwoorden mogelijk)
Heb je op dit moment pijnklachten tijdens het sporten?
O Heup/rug
O Bovenbenen/ liezen
O Knie
O Onderbenen
O Enkel
O Hiel
O Voet overig
Wanneer is deze pijn begonnen:
O Nog geen 2 weken geleden
O Tussen de 2 weken en 6 weken geleden
O Langer dan 6 weken geleden
O Langer dan 3 maanden geleden
Wat voor soort pijn is het: (meerder antwoorden mogelijk)
O Pijn de hele dag
O Pijn alleen bij lopen en sporten
O Pijn alleen bij sporten
Wat is er gedaan om pijn te verlichten:
O Rust hoe lang:
O Fysiotherapie: bij wie:
O Viscoheel Links: O Viscoheel rechts:
O Inlays/steunzolen:
O Overige:____________________________________________
